מהו טיפול דיאלקטי-התנהגותי?
פרופ' מרשה לינהאן, מפתחת גישת ה-DBT
פרופ' מרשה לינהאן יחד עם ד"ר יפעת כהן, מייסדת מכון אופק
טיפול דיאלקטי-התנהגותי, DBT, הוא גישה טיפולית המבוססת על מחקרים רבים. גישה טיפולית זו פותחה בשנות ה-80 המאוחרות ע”י הפסיכולוגית מרשה לינהאן (Marsha M. Linehan, Ph.D) מאוניברסיטת וושינגטון בסיאטל, ארה”ב. מטרת הטיפול היא לעזור לאנשים עם קושי בוויסות רגשי.
המטרה העיקרית של DBT היא בניית חיים ששווה לחיות אותם. DBT עוזר לשנות דפוסים של התנהגות, רגשות וחשיבה הגורמים לקשיים בחיים. הטיפול עוזר בחיזוק המוטיבציה להיות בחיים, מוטיבציה להיות בטיפול ומוטיבציה לשיפור איכות החיים.
היסודות העיקריים המגדירים את הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי:
DBT מדגיש גישה ממוקדת, מכוּוֶנת למטרות מעשיות, מוגבלת בזמן,
סיסטמטית ומאורגנת, עם הנחות יסוד ברורות לגבי הטיפול והמטופלים:
מהי דיאלקטיקה?
הפילוסופיה הדיאלקטית מתייחסת להתפתחות האנושית כנגזרת מסינתזה בין ניגודים, להעדר קיומה של אמת מוחלטת, ולשינוי מתמיד. הדיאלקטיקה ב- DBT היא עבודה על קֵרוב בין ניגודים תוך תהליך מתמשך של סינתזה. הניגודים יכולים להיות – בתפיסת המטופל/ת את עצמו/ה; בפער בין גישת ההורים לגישת המטופל/ת; בפער בין המחשבה או ההרגשה היום לזו של אתמול ועוד. העמדה הדיאלקטית המרכזית בטיפול היא קבלת המטופלת את עצמה כמו שהיא ויחד עם זה מאמץ בלתי נלאה לשינוי מה שניתן לשינוי. הקבלה עצמה היא שינוי חשוב ומייטיב.
קשיבות Mindfulness
קשיבות היא תשומת לב למה שקורה ברגע הנוכחי ללא שיפוטיות.
קשיבות היא מיומנות ליבה הנלמדת ב- DBT ומטרתה להגיע לקבלה רדיקלית של המציאות, לקבלה של עצמנו ולקבלה של האחרים. קשיבות מתקשרת ליכולת להתבונן על רגשותינו ומחשבותינו, ללמוד לקבל את הכאב ולהפחית את השיפוטיות כלפי עצמנו וכלפי האחרים. העמדה הטיפולית גם היא נגזרת ממיומנות זאת: עמדה מתבוננת וסקרנית ללא שיפוטיות וללא נוקשות.
עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים
DBT כולל גם התנהלות שיטתית, קביעת מטרות התנהגותיות ולימוד מבוסס פרוטוקול של מיומנויות חיים.
ראיון מהערוץ האקדמי עם ד”ר יפעת כהן אודות הטיפול דיאלקטי התנהגותי
?What the heck is DBT - מבוא ל-DBT
הנחות היסוד ב- DBT
בטיפול DBT יש הנחות יסוד ברורות - DBT Assumptions (Linehan, 1993)
הנחות היסוד הן סוג של מצפן ועוגן להישען עליו – מטפלי DBT מקבלים על עצמם את ההנחות הללו שמשפיעות על נקודת המבט שלהם כלפי מטופלים וטיפול.
לינהאן מגדירה: הנחה היא אמונה שאין באפשרותנו להוכיח, אך אנחנו מסכימים לפעול לפיה בכל זאת. הנחות היסוד מהוות קו מנחה לטיפול יעיל.
המטופלים משתדלים ככל יכולתם:
המטופלים, בכל זמן נתון, עושים כמיטב יכולתם. הם מאוד רוצים ומנסים להשתפר, לא תמיד יודעים איך, כך שמאמציהם לא תמיד נושאים פרי ולעיתים קרובות אינם נראים ומוערכים ע"י הסביבה עקב העוצמות הגבוהות והאינטנסיביות של הבעיות שלהם.
עמדתנו היא שאנשים פועלים באופן הטוב ביותר שהם יכולים בכל רגע נתון (יכולתם מושפעת מנסיבות חייהם, המיומנויות שיש להם ועוד). אז ההנחה נכונה לגבי הרגע הזה בלבד. מטרתנו היא שברגע הבא ניתן יהיה להשתדל אחרת, באופן יעיל יותר ולהצליח יותר – כך שהיכולת תשתפר.
המטופלים רוצים להשתפר:
כולנו רוצים להרגיש טוב, זו ציפייה טבעית ובריאה. על מטפל DBT להחזיק בעמדה זו, בכדי להימנע משיפוטיות שקשורה לעמדה הנפוצה כלפי מטופלים (בעיקר אלה שקשה לעזור להם) כאילו הם עצמם לא באמת רוצים להשתפר או בהתנגדות לטיפול. אנחנו מניחים רצון. לעיתים המטופלים לא יודעים מה יעזור, או כיצד להיעזר ולעיתים קרובות הם לא מאמינים שביכולתם להשתפר. אם היו מאמינים שאפשר וכיצד בודאי שהיו רוצים ומנסים.
מטופלים נוטים להאמין לאמירות של אנשי טיפול על כך שאין להם מספיק מוטיבציה לשינוי ולכן אינם משתפרים למרות הטיפול שהם מקבלים. זו אחריותנו המקצועית לזהות את המכשולים ולהציע פתרונות. אם המטופל היה יודע איך להשיג שיפור, הוא לא היה זקוק לנו.
החיים של המטופלים המגיעים לטיפול DBT הם פעמים רבות בלתי נסבלים:
רבים מרגישים שהם חיים בגיהנום, בלי יכולת לווסת את הרגשות או להרגיע את עצמם במצבי סבל.
הם עושים מאמצים רבים, לרוב בלתי תואמים ובלתי יעילים, על מנת לברוח מהכאב. מאמצים שבפני עצמם לעיתים גורמים למצוקה ומגבירים את הסבל. הם רוצים שינוי אך לא יודעים כיצד להשיגו או לא מאמינים שזה אפשרי. התנהגויותיהם הבעייתיות קשורות לחוסר במיומנויות וחוסר בסביבה שתבין ותעזור להם.
אנשים שחווים את החיים כבלתי נסבלים, אנשים שכבר ניסו להיעזר בטיפולים והתאכזבו - יתקשו להאמין בשינוי. אחריותנו כמטפלים להוות סביבה מתקפת, כזו שתבין את הסבל. כזו שתדע להציע עזרה מתאימה ויעילה להקלה בסבל. כשמטופלינו לא מצליחים להתגייס למאמץ הנדרש מהם בטיפול, עלינו להזהר מליפול להנחה שהם מתנגדים לשינוי.
המטופלים צריכים להשתדל יותר, לעשות יותר ולהיות עם יותר מוטיבציה לשינוי:
לכאורה מדובר בהנחה הנוגדת את הקודמות, זו דוגמה לדיאלקטיקה ב- DBT – עמדות שנראות מנוגדות זו לזו מבחינתנו משלימות זו את זו. המטופלים רוצים להשתפר ועושים הכי טוב שהם יכולים ועדיין זה לא מספיק בכדי לפתור את הבעיות, לכן עליהם להמשיך להתאמץ, לחפש עזרה ופתרונות נוספים בכדי להשתפר. ברגע הזה הם עושים כמיטב יכולתם וברגע הבא עליהם להתאמץ יותר.
זו אחריותנו, המטפלים, לברר ולהבין את הגורמים המעכבים, לעזור בזיהוי, לימוד ותרגול דרכים יעילות יותר להשגת השיפור הרצוי. עד רגע נתון המטופלים עשו כמיטב יכולתם. מכל רגע נתון הם זקוקים לעזרה יעילה וללימוד כלים מתאימים כדי להצליח להשתדל יותר ולהשתפר.
המטופלים אינם אשמים בבעיותיהם, יחד עם זה, זו אחריותם למצוא פתרון:
יש סיבה לבעיות, לרוב הן קשורות לאירועי חיים קשים, להיסטוריה משפחתית רווית מצוקה, לדפוסים שנלמדו במהלך השנים ו/או למערכת רגשית רגישה ועוצמתית. הנחה זו מזכירה לנו שלא משנה מה קרה או מי עשה מה, בידינו היכולת והאחריות לעשות שינוי. במידה מסוימת מדובר בקבלה – היכולת לקבל את המצב הבעייתי באשר הוא מבלי להאשים. המסר: אתם לא אשמים שיש לכם בעיות. יחד עם זה עליכם לקחת אחריות לפתרון בעיותיכם ולקבל עזרה לשם כך. מדובר במידה רבה בעבודת צוות; המטפל אינו יכול להציל את המטופל. על המטופל לקחת חלק מרכזי ופעיל בעבודה לקראת השינוי הנדרש.
המטופלים צריכים ללמוד התנהגויות חדשות ולתרגל אותן הן בטיפול והן בשגרת החיים - במקומות בהם הם הכי זקוקים להן:
בכדי להשיג שינוי זה לא מספיק רק להיות בטיפול. על מטופלי DBT ללמוד ולתרגל התנהגויות חדשות (בטיפול הפרטני ובקבוצת המיומנויות) ולהכניס אותן לחיים שלהם (בעזרת תרגול בבית והייעוץ הטלפוני בין פגישות). מדובר במערך טיפולי רחב שדורש מחויבות למאמץ הן מהמטופל והן מהמטפל.
מטופלי DBT אינם יכולים להיכשל בטיפול:
הנחה זאת היא בניגוד להנחה המקובלת, שאם המטופל עזב את הטיפול או לא השתפר, ניתן לייחס זאת להעדר מוטיבציה מספקת מצידו. גם אם יש בכך אמת, הרי שתפקיד המטפל הוא לעזור בהגברת המוטיבציה ושיפור היכולות של המטופל. הטיפול או המטפל הם אלה שנכשלים, לא המטופל, שעושה כמיטב יכולתו ורוצה להשתפר. יתכן שזה לא הזמן הנכון, לא הגישה הנכונה ויכול להיות שעדיין לא פותחה הגישה הטיפולית המתאימה ביותר עבורו. נהוג להשתמש במטאפורה בכדי להסביר הנחת יסוד זו: כשמטופל חולה סרטן מקבל טיפול כימותרפי והמחלה לא נסוגה – אף אחד לא יאשים את המטופל. זה הטיפול שנכשל. זו הרפואה שעדיין לא מצאה את התרופה המתאימה למצב הקיים. זו אחריותנו המקצועית להמשיך ולחפש.
העמדה הדיאלקטית ב- DBT מניחה ששינוי הוא דבר קבוע. עמדה אופטימית לפיה אנשים יכולים להשתנות, גם ולמרות מצבים קשים ביותר.
מטפלי DBT צריכים תמיכה וצוות:
עבודתו המקצועית של מטפל DBT מפגישה אותו פעמים רבות עם מטופלים ומשפחותיהם בתקופת חיים קשה במיוחד, כולל מצבי מצוקה קיצוניים עד כדי סכנת חיים. חיוני שגם למטפלים יהיה מקום להיעזר בו, לכן בבניית הגישה הטיפולית הוסיפה לינהאן את האלמנט הזה של קבוצת העמיתים כחלק אינטגרלי מהעבודה הטיפולית; המטפלים, מחויבים להפגש למפגשי הדרכה והתייעצות במטרה לקדם טיפול יעיל. מדובר בפגישות קבועות בפורומים שונים, הכוללות התייעצויות, שיתוף, תמיכה, הדרכה וחשיבה משותפת.
העמדה הדיאלקטית ב- DBT טוענת שאין אמת אחת מוחלטת. בכל עמדה יש מידה מסוימת של אמת ועבודת הצוות היא לחפש אחר החיבורים בין כל האמיתות.
צוות DBT עובד בשיתוף פעולה במטרה להשאר במסלול הטיפולי היעיל ביותר. גם המטפלים עושים כמיטב יכולתם וגם הם רוצים וצריכים להשתפר ולשם כך זקוקים לעזרת עמיתיהם.
מטפלי DBT מחפשים אחר הולידציה:
יש תמיד סיבה (או שרשרת של סיבות) לפעולות, למחשבות ולרגשות שלנו (גם אם אנחנו לא תמיד יודעים מה הסיבה). הבנה של הסיבות ושינוי בהתאם יעבדו טוב יותר מאשר שיפוטיות והאשמה. מטופלים רבים נושאים על עצמם שיפוטיות כבדה בכל הנוגע להתנהגויות, למחשבות ולרגשות שלהם. העמדה השיפוטית מחלישה ובכל מקרה אינה יעילה למטרות שינוי. העמדה של מטפלי DBT היא שיש תמיד הסבר למחשבה, לרגש או להתנהגות מסוימת. עמדה ולידטיבית, מבינה, חומלת ולא שיפוטית תאפשר למטופל להבין את עצמו טוב יותר ותהווה קרקע פורייה לשינוי.
קשיבות ב- DBT
קשיבות (מיינדפולנס) היא מיומנות ליבה ב-DBT.
קשיבות היא פילוסופיית חיים ופרקטיקה של תרגול שמטרתה חיזוק השריר המנטאלי של תשומת הלב.
ב-DBT קשיבות מהווה עמדה טיפולית (פתוחה, סקרנית ומקבלת), מיומנות עבור המטפל ומיומנות ליבה
מרכזית שהמטופל והוריו לומדים.
כמו עם כל מיומנות, גם פה נדרש תרגול.
תרגול קשיבות תורם לפיתוח מודעות והיכרות טובה יותר עם עצמנו ועם ההשפעה של מחשבותינו ורגשותינו
על התגובות שלנו.
תרגול של קשיבות תורם בפיתוח יכולת ניהול יעילה של תשומת הלב שלנו. היכולת לבחור לאן לכוון את
זרקור תשומת הלב, להיות מחוברים לרגע הנוכחי (שהוא הרגע היחיד עליו יש לנו שליטה), משפרת את
הרגשת השליטה.
תרגול קשיבות מאפשר הפחתת שיפוטיות, שהרבה פעמים מנהלת ומחלישה אותנו, ובכך משפרת את
מערכת היחסים שלנו עם עצמנו.
תרגול קשיבות כולל בחירה במה להתמקד ושיפור היכולת להישאר עם מה שבחרנו. לדברי פרופ' מרשה
לינהאן השגת שליטה על תשומת הלב שלנו בעזרת קשיבות משולה לישיבה בכיסא הנהג. אחיזה בהגה
מאפשרת שליטה ובחירה של הדרך.
תרגול קשיבות חשוב עבור כולנו (הורים, מטופלים ומטפלי DBT) וכחלק מהנחות היסוד והמחויבות שלנו
לשינוי, עלינו לתרגל קשיבות באופן יומיומי.
התרגול כולל התבוננות וקבלה של מה שקורה ברגע הנוכחי (חושים, תחושות גוף, מחשבות, רגשות) -
אימון בהתבוננות סקרנית ופתוחה לדברים כפי שהם כאן ועכשיו ללא שיפוטיות.
נקודות המפתח בתרגול הן:
התמקדות בדבר אחד בו בחרנו להתמקד.
זיהוי נדידת תשומת הלב - זה ממש נורמאלי וצפוי שדעתנו תוסח למקומות אחרים.
מיקוד מחדש - שמנו לב שתשומת הלב שלנו נדדה - נחזור להתמקד בדבר שבחרנו להתמקד בו.
נעשה זאת שוב ושוב ככל שיידרש.
הזיהוי ופעולת ההחזרה של תשומת הלב - היא השריר אותו אנחנו רוצים לחזק.
פודקאסט ב'כאן 11' בנושא קשיבות - גם כאפליקציה בסלולרי. זה בעברית ומאוד מומלץ.
אפליקציות
Headspace
אפליקציה להורדה דרך Google Play או Store App או ברשת
ניתן לצפות גם דרך נטפליקס, בעברית: HeadSpace וגם סרטונים נחמדים וקצרים ביוטיוב
ניתן לשמוע על הד ספייס בהרצאה של מי שבנה את התוכנית - אנדי:
יש אפליקציות רבות נוספות - ניתן להכנס לחנות האפליקציות ולכתוב mindfulness - ולבחור את זו המועדפת עליכם. להלן כמה מהן שרבים מוצאים כמוצלחות:
בעברית:
באנגלית:
ברשת - יוטיוב
יש שפע של הצעות והנחיות לתרגולים ביוטיוב, בשפות, קולות, צלילים ומשך שונה -
מיצאו את זו שנעימה לכם ביותר, ואת התרגול שאורכו המתאים ביותר עבורכם.
ספרים
הנחיות כתובות וקוליות בעברית ניתן למצוא גם בספרים:
- ממש עכשיו - מינדפולנס לקטנים ולגדולים. שחף ארז. אגם 2021.
- לשבת כמו צפרדע - מיינדפולנס לילדים (ולהוריהם). אילין סנל. מודן 2010.
- מיינדפולנס - שינוי נפשי באמצעות אימון מוחי / אסף פדרמן. פרדס 2018.
ניתן לקרוא על הספר ולשמוע את אסף פדרמן מסביר כאן
- מיינדפולנס - להיות כאן ועכשיו / עורכת: מתי ליבליך. כתר 2018.
- שבילי המיינדפולנס – מרחבי תרגול ביומיום. מתי ליבליך. כתר 2020.
מקורות מידע עבור אנשי מקצוע
החומר אודות DBT רב, מקיף ומתחדש באופן תדיר.
להלן העוגנים בספרות המקצועית, ואנשי המקצוע הבולטים בתחום:
ספרות מקצועית:
מתבגרים:
DBT Skills Manual for Adolescents. Alec Miller, Ph.D. and Jill Rathus, Ph.D. (2014)
Helping Teens Who Cut - Using DBT Skills to End Self-Injury. Michael Hollander. Second Edition. The Guilford Press. 2017.
הורים:
צפייה / הקשבה / קריאה נוספת ניתן למצוא בקישורים הבאים:
פודקאסט של פסיכיאטריית הילדים של הר"י - פרק בנושא הפרעת אישיות גבולית בילדים. האורחים הם ד"ר יפעת כהן וד"ר וטל שלטון - לצפייה
מחקר במכון אופק -
ד"ר נדב לוי – קבלה ושינוי בטיפול דיאלקטי התנהגותי - לצפייה
דף מידע - אתרים לגבי מחקר והכשרות ב-DBT -
Behavioral Tech - A Linehan Institute Training Company - לצפייה
לינהאן -
פודקאסט של סוונסון - לצפייה
סרטונים של סוונסון - לצפייה
Family Connections™ Program - לצפייה
The Sashbear Foundation - לצפייה
הרצאה של פרוזטי - מיומנויות להורים - לצפייה
מקורות מידע עבור מטופלים ומשפחתם
שימו לב -
-
המידע אינו מהווה תחליף לייעוץ אישי ואינו מהווה המלצה לפעולה כלשהיא.
-
המידע הוא תיאורטי ואינו מתייחס למקרה ספציפי. בכדי לבנות תוכנית טיפולית מותאמת ומדויקת נדרשת התרשמות מקצועית וקבלת החלטות לאור היכרות ובדיקה קלינית.
-
אתרים נתונים לשינויים שאינם בשליטתנו. אין לקחת כאמת אבסולוטית את הכתוב בהם.
-
הגישה הדיאלקטית התנהגותית (DBT) פותחה עבור אנשים רגישים ופגיעים, כאלה שעשויים לחוות מצוקה עד כדי סבל ממצבים של תסכול, חוסר התאמה או חוסר מובנות. אנא נהגו באחריות וברגישות, אם משהו מהכתוב בחומרים הללו לא מתאים עבורכם או מעורר תחושות אי נוחות - הניחו לזה ופנו להתייעץ עם איש מקצוע.
אתרים שמציעים מידע וקשר - עזרה ראשונה בזמן משבר
אתר לעזרה עצמית - Now Matters Now
מידע על הפרעת אישיות גבולית: